Rekomendowana ścieżka postępowania dla kobiet w ciąży COVID-19

 

 

 

Rekomendowana ścieżka postępowania dla kobiet w ciąży

 

Obecnie jesteśmy uczestnikami życia, jakie do tej pory trudno nam było sobie wyobrazić, nie można było tego przewidzieć i stworzyć stosowne algorytmy postępowania medycznego. 

Dotyczy to również wypracowanych postępowań w ciąży. 

Istniejące rekomendacje prowadzenia ciąży, wykonywania rutynowych badań usankcjonowane nawet w rozporządzeniach ministerialnych,  powinny natychmiast być zrewidowane przez organy je wydające.

Sytuacja epidemiologiczna, niestety stale pogarszająca się, wymusza zrewidowanie w okresie zagrożenia globalną infekcją COVID19 powyższego postępowania i posługiwania się rozsądkiem, wiedzą położniczą, doświadczeniem położniczym oraz wymusza indywidualne podejście do każdej ciężarnej.

Śledząc aktualne doniesienia naukowe, które pochodzą tylko z Chin i dotyczą ok 12 pacjentek, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników stara się na bieżąco wprowadzać własne stanowiska ukierunkowujące sposób postępowania ginekologiczno – położniczego u naszych pacjentek: tu i teraz, w Polsce. Staramy się wystrzegać początkowych błędów z pierwszej linii „frontu” oraz błędnych decyzji, czego nie ustrzegli się nawet eksperci WHO, nieodpowiednio szacując skalę problemu.

Bazujemy oczywiście na zdawkowych informacjach podanych z Chin, dotyczących przebiegu infekcji koronawirusa CVID19 u kobiet ciężarnych. Opisane pojedyncze przypadki nie stanowią materiału, z którego można wyciągać wnioski na poziomie EBM. Dlatego zdrowy rozsądek i doświadczenie położnicze w skojarzeniu z aktualną sytuacją, której nikt nie może przewidzieć, są najważniejszymi przesłankami do propozycji PTGiP. 

Pierwszy schemat postępowania który ukazał się na naszej stronie (PTGIN.pl) dotyczy propozycji postępowania w szpitalach tzw. „białych”, które muszą pracować jak do tej pory.  Szpitale te mają jeden nadrzędny cel – niedopuszczenie do pojawienia się w obszarze oddziałów przypadków zainfekowanych COVID19. Pojawienie się takiego przypadku łączy się automatycznie z wyłączeniem tego ośrodka z systemu służby zdrowia. A przecież inne choroby nie zwolniły tempa występowania i trzeba leczyć wszystkie schorzenia. 

Wobec powyższego pacjentka będąca w ciąży idąca do „swojego” szpitala położniczego, który dalej jest szpitalem „białym”, przy wejściu powinna być poddana ankietowemu badaniu epidemiologicznemu. Polega to wypełnieniu ankiety z pytaniami, na które powinna dokładnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. W tym miejscu należy podkreślić sformułowanie „ZGODNIE Z PRAWDĄ”, gdyż zatajenie informacji, czy to odnośnie obecnego ogólnego jej stanu zdrowia, czy o kontaktach z osobami chorymi lub ze strefy występowania wirusa, może doprowadzić do przyjęcia takiej osoby do strefy białej i rozszerzenia się infekcji na inne pacjentki oraz personel medyczny. 

Apelujemy do odpowiedzialności pacjentek za swoje czyny i decyzje – myślę, że nikt nie chce narażać innych na niebezpieczeństwo, które dzisiaj jest bardzo realnym zagrożeniem zdrowia i życia.

W każdym szpitalu z oddziałem położniczym powinna być wydzielona oddzielna tzw. „epidemiologiczna izba przyjęć”. Proponujemy, aby była ona stworzona na wzór istniejących tzw. działów szybkiej diagnostyki prenatalnej. Takie pomieszczenia mają możliwość wykonania USG, KTG, zbadania pacjentki, z zachowaniem reżimu epidemiologicznego i zadecydowanie czy dana pacjentka jest na tyle zdrowa, że może udać się do domu. Kontakt zlekarzem prowadzącym powinien zostać ograniczony do kontaktu mailowego, telefonicznego, smsowego itp.

Kierujemy apel do lekarzy, którzy siłą rzeczy słusznie ograniczają liczbę przyjmowanych pacjentek tylko do ostrych przypadków, o większą dostępność telefoniczną/elektroniczną dla własnych pacjentek. Musimy w tej sytuacji być dla pacjentek bardziej dostępni „zdalnie”.

Proponuję, aby w przychodniach uruchamiać punkty informacyjne tzw. e-porady. Bardzo dobrym elementem położniczego prowadzenia ciąży jest istnienie „Kart przebiegu ciąży” Każda ciężarna ma taki dokument, w którym wpisywane są dotychczasowe wizyty i najważniejsze informacje z przebiegu takiej ciąży. W sytuacji niemożności kontynuacji prowadzenia ciąży u dotychczasowego lekarza można, z tym dokumentem, udać się do innej placówki – zarejestrować się i w sytuacjach tego wymagających, poddać badaniu. Lekarz badający będzie miał informacje odnośnie dotychczasowego przebiegu ciąży z w/wym. Karty przebiegu ciąży. 

Nasuwa się pytanie: czy musimy koniecznie wymuszać wizyty kontrolne według typowego schematu prowadzenia ciąży? 
Odpowiedź brzmi: NIE. 
Oczywiście po ustaleniu tego ze swoim lekarzem prowadzącym. 

W tej nadzwyczajnej sytuacji możemy, a nawet powinniśmy to zmodyfikować. 

Ograniczmy liczbę wizyt do minimum. Ustalić to należy telefonicznie z placówką położniczą. Nie bójmy się, że jeżeli ciąża przebiega prawidłowo i mija już trzy tygodnie od ostatniej wizyty, że nie będzie badania za tydzień. Po kontakcie wirtualnym z położną lub lekarzem, można i trzeba wizytę przełożyć – nic nie powinno się stać. 

Oczywiście jeżeli ciąża jest zagrożona lub wystąpiły objawy zagrażające ciąży, należy powiadomić „swojego” lekarza, a w przypadku, gdy nie ma z nim kontaktu, można udać się do działającego szpitala. Ale pamiętajmy kontakt z takim miejscem skupiającym różne przypadki na pewno zwiększa ryzyko zakażenia. Decydujmy się na ten krok w ostateczności. 

W szpitalu, po przejściu TRIAGu, jeżeli nie będzie podejrzenia infekcją każda ciężarna zostanie zbadana i ustalone będzie dalsze postępowanie. J

Jeżeli występują objawy infekcyjne, trafi do izby „epidemiologicznej”, gdzie, o ile potwierdzą się objawy zagrożenia ciąży wymagające hospitalizacji, zespół medyczny będzie w pierwszej kolejności musiał wykluczyć zakażenie wirusem COVID19. 

Oczywistym jest, że w tej sytuacji zbawiennym byłoby wykonanie szybkiego testu na obecność wiremii. Wiemy jednak, że jest to w większości miejsc w Polsce niemożliwe, zatem należy bazować na objawach klinicznych infekcji i stopniu nasilenia tych objawów. 

Przy dużym podejrzeniu infekcji wirusowej, nawet przy braku wyniku testu, taką ciężarną jako potencjalnie zakaźną, transportem sanitarnym, przekazujemy do szpitala położniczego tzw. dedykowanego - ustalonego przez Ministerstwo Zdrowia. 
Jeżeli ustalimy, że ta ciężarna, wymagająca hospitalizacji z przyczyn położniczych, nie ma infekcji COVID19 – może być przekazana na oddział szpitala „białego” – proponujemy na salę separacyjną, wzmożonego nadzoru epidemiologicznego do ustąpienia objawów. 

Powyższy schemat postępowania obejmuje również postępowanie w przypadkach nagłych –lekarze mogą się z nim zapoznać na wspomnianej stronie PTGIN.pl gdzie również zamieszczamy inne stanowiska, związane z zachowaniem się pacjentek i lekarzy w obecnej sytuacji np. w postępowaniu przy leczeniu niepłodności. 

 

Podsumowując, w najbliższym czasie należy ograniczyć do minimum działalność w zakresie planowych badań ginekologicznych tj. rutynowych kontroli nawet w leczeniu niepłodności. Oczywiście są wyjątkowe sytuacje, ale o nich wspólnie z lekarzem decyduje pacjentka.

Takie obostrzenia związane są z niebezpieczeństwem epidemiologicznym badań ginekologicznych. Wydzielina z pochwy stanowi bardzo groźny materiał infekcyjny, który może w różnej formie np. podczas zdejmowania osłonki z głowicy dopochwowej, przedostać się do płuc badającego lub osób towarzyszących badaniu. 

Tak więc w obecnej sytuacji minimalizujmy liczbę badań ginekologicznych i ultrasonograficznych metodą dopochwową. Jeżeli już musimy to wykonać, zwracajmy dużą uwagę na fakt możliwości rozsiewu wirusa. 

Standard badania z pewnością musi być zmieniony. Czas badania jak najkrótszy. Pacjentka musi być przygotowana, że będzie to wizyta krótka, z krótkim wyjaśnieniem słownym, a ewentualne szczegóły powinny zostać przekazane drogą mailową. 

Ponadto, aby zminimalizować kontakt bezpośredni, na wizytę pacjentka powinna zgłosić się bez osób towarzyszących co wcześniej, w normalnych warunkach, było już pewnym standardem.  

 

Reasumując: czas obecny jest okresem nadzwyczajnym i nadzwyczajne powinny być nasze reakcje i działania medyczne, w tym i położniczo – ginekologiczne.

 Na konkretne pytanie czy OGTT musi być wykonane w tym, a nie innym terminie – 
odpowiem: jeżeli wykonamy je w terminie późniejszym o ile nie ma innych, kardynalnych wskazań, a jest to jedynie rutynowe badanie przesiewowe – to na pewno nic się nie stanie. 

Zawsze w medycynie jest ważne postawienie na szali wagi decyzyjnej dwóch parametrów: na jednej KORZYŚCI badania, na drugiej RYZYKO tego badania. W obecnej sytuacji epidemii ryzyko przeważa szalę korzyści, wobec czego możemy to postępowanie zmodyfikować. Albo wcale nie robić lub np. zrobić profil glikemii w ciągu kilku dni. Na pewno trzeba mieć kontakt ze swoim lekarzem, który powinien umieć modyfikować rutynowe postępowania. 

 

Sytuacja wymusza podejmowania pilnych modyfikacji standardowego postępowania. 

 

 

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Zimmer

Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników